郝建光，中共党员，副主任医师，职业病中毒科副主任，硕士研究生。

从事职业病中毒临床诊治工作15年，在职业病及中毒性疾病的诊治方面经验丰富，擅长急性常见职业性、生活性中毒的救治。曾获得山西省教科文卫体工会委员会五一劳动奖章，山西省“三晋英才”支持计划青年优秀人才，山西省卫生健康委员会优秀共产党员等荣誉。2020年2月参加山西省第五批援鄂医疗救治工作（华中科技大学同济医学院中法新城院区重症病区），获得山西省政府援鄂医疗嘉奖。

一般情况

患者，男，33岁,主因“吸入草酸二甲酯后恶心、呕吐、腹痛1天”于2021-08-19收住院。

现病史

2021年08月15日单位制作草酸二甲酯连接处的爆破片破裂未维修，17日中午11:30患者在高温环境下进行维修，工作过程中有佩戴防毒面具，但颈部暴露，每工作30分钟自觉可闻及刺鼻性气味时便脱离环境休息约10分钟，总共工作3小时，工作过程中自觉咽部不适、发痒，工作结束后咽部不适缓解，但仍有咽部发痒，未诊治。18日患者自觉全身乏力，未在意，20时许，出现下腹部疼痛明显，呈绞痛，伴恶心、呕吐，呕吐物为胃内容物，无排气，未诊治。19日09时许，就诊于当地医院，再次出现恶心、呕吐2次，给予解痉、补液治疗，患者仍有腹痛，但较前稍减轻，为进一步诊治就诊于我院。病来患者进食差，尿少，未排大便。

入院查体

T：37.2℃，P：85次/分，R：16次/分，BP：143/92mmHg，SPO2：99%，神志清楚，问话可正确回答，精神差，乏力状，口唇正常，咽部略充血，皮肤黏膜未见黄染，全身淋巴结未见，双瞳孔等大等圆，直径约3.5mm，光反应灵敏，双肺呼吸音粗，双肺未闻及干湿性啰音，心律齐，各瓣膜听诊区心音正常，未闻及杂音，未闻及心包摩擦音，腹软，下腹部压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，双下肢无水肿，双巴氏征阴性。

院前辅助检查（2021-08-19）

血常规：WBC 9.53*109/L，neu% 79.51%，HB 158g/L，PLT 182*109/L。

肾功：尿素17.16mmol/L，肌酐714umol/L。

电解质：K+ 3.92mmol/L，Na+ 134.8mmol/L，Cl- 93.5mmol/L。

血淀粉酶41U/L。

尿淀粉酶20U/L。

尿常规：蛋白质2+，酮体-+，白细胞-+，白细胞计数6个/ul。

腹部立位片：目前腹部未见明显异常，请结合临床，必要时进一步检查。

泌尿系超声：前列腺体积增大，双肾、输尿管未见异常。

初步诊断

急性草酸二甲酯中毒;急性肾衰竭;电解质紊乱

讨论

急性草酸二甲酯中毒

理化性质

草酸二甲酯，又名乙二酸二甲酯，是一种有机化合物，分子式为C4H6O4，相对分子质量为118.09，常温下为无色单斜晶体或白色固体，熔点为54℃，能溶于醇类和醚类物质，较易溶于温水(＞25℃)，饱和蒸汽压为0.15kPa(25℃) 。

中毒机制（肾脏）

其发病机制尚未明确，推测其机制可能为:主要代谢产物草酸与钙结合形成草酸盐，草酸盐粘附于肾小管细胞膜，通过胞吞作用进行内化发生晶体积聚，通过细胞膜结构的损伤、自由基形成、脂质过氧化、功能线粒体损害的机制诱导细胞死亡; 草酸盐结晶沉积在肾小管内堵塞小管。小鼠草酸盐肾病模型研究表明，嗜中性白细胞碱性磷酸酶-3介导的炎症反应是引起进行性肾功能衰竭的主要原因。

治疗原则

起病急、病情重，目前无特效解毒药。

肾小球滤过率下降的患者，特别是少尿、无尿时，其机体排泄草酸盐能力明显下降，需要尽早行血液透析治疗以阻止肾功能进一步受损，透析时应采用高通量的透析器，且血液流速应尽可能大。

抗氧化应激在急性草酸盐中毒的治疗中尤为重要，其可减少草酸盐对机体进一步损害，谷胱甘肽、维生素 E、甲硫氨酸是常见抗氧化应激的治疗药物，同时，烟酰胺腺嘌呤二核苷酸基磷酸氧化酶可作为草酸盐肾损伤抗氧化应激治疗的新靶点。

胃肠道症状则主要给予护胃、止吐等对症治疗;

低钙可通过透析、补充钙剂予以纠正;

贫血考虑为肾功能不全导致促红细胞生成素分泌减少及透析失血造成，故给予补充EPO及铁剂治疗;

利尿有效时可促进草酸盐排泄。

职业性肾病概述

工作过程或生产操作中，生物性、物理性职业危害因素，或过量生产性化学品等侵入机体所引起的肾脏功能及结构改变。生产环境不良、防护措施不利、突发性生产事故、违章操作。肾是体内代谢废物、药物和外来化学物质的主要排泄器官，其本身某些生理及解剖特点使其更易受到化学物质损伤。

职业性肾病发病机制

中毒直接损伤；血循环障碍；机械性压迫；免疫反应

急性中毒性肾病

急性肾小管坏死；急性过敏性肾炎；急性肾小管堵塞

急性过敏性肾炎

急性间质性肾炎；急性肾小球肾炎；其他类型的过敏性肾炎

急性中毒性肾病诊断

有无急性肾损伤；何种急性肾损伤；何种程度肾损伤

急性肾损伤临床类型判断

急性肾小管坏死；急性肾小管堵塞；急性间质性肾炎；急性肾小球肾炎

急性肾损伤程度的判断

正确认识急性肾功能障碍；建立肾急性损伤新的临床概念；认真鉴别非肾性肾功能损伤；急性肾损伤的临床检查进展。

急性中毒性肾病的治疗处理

1、针对致病化合物

2、针对肾实质损伤

3、对症支持措施

针对致病化合物

1、脱离环境；2、中毒常规处理；3、血液净化；4、利尿；5、充分补液

针对肾实质损伤

1、改善肾微循环情况

2、防治色素蛋白沉着

3、早期使用细胞干预措施

4、血液透析疗法

对症支持措施

1、维持充足灌注压

2、AGN、AAN治疗

3、ARF按内科处理原则进行